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扶余市建筑工程有限责任公司“5·8”较大坍塌事故调查报告
上传时间2017-12-08 来源:

                                                          扶余市建筑工程有限责任公司

                                                         “5·8”较大坍塌事故调查报告

 

  2017年5月8日11时左右,位于扶余市陶赖昭镇工业园区的吉林新洋丰肥业有限公司院内,在厂区挡土墙地基加固施工过程中发生一起坍塌事故,造成3人死亡,直接经济损失约300万元。

  事故发生后,吉林省副省长金育辉、松原市市长高材林、副市长李继东相继对事故作出重要批示,要求深刻吸取事故教训,认真查明事故原因,严肃追究责任。松原市安监局主要领导带领市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市住建局相关人员赶到事故现场,对事故调查及善后处理作出部署。省安监局危化处、事故调查统计分析处领导赶到事故现场指导事故调查处理工作。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,松原市人民政府于5月11日成立了扶余市建筑工程有限责任公司“5·8”事故调查组,市安委会副主任、副市长李继东任组长,市安监局牵头,市公安局、市监察局、市总工会、市住建局、扶余市政府派人参加,并邀请市人民检察院派员参加,聘请相关专家开展事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证,查清了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失等情况,认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

  (一)事故单位情况

   1、扶余市建筑工程有限责任公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),地址:吉林省扶余市经纬街10号,法人代表:刘井志,注册资金:柒佰万元整,成立日期:2003年03月19日,经营范围:土木工程建筑,管道安装(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);安全生产许可证证号:(吉)JZ安许证字【2005】000494-2有效期至2020年2月23日;建筑施工叁级资质资质证号:松A014022072402-2/2,有效期至2017年11月26日。

   2、吉林新洋丰肥业有限公司是湖北新洋丰肥业股份有限公司的全资子公司。该公司成立于2016年1月19日,法定代表人:杨华锋。公司注册资本金为20000万元。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),公司地址:扶余市陶赖昭工业园区,经营范围:复混肥料,复合肥料,有机、无机复合肥料,掺混肥料、水溶肥料的生产、销售(不含危险化学品),普通货物的仓储,化肥的销售及储备,农业项目投资与开发、农产品贸易,农化服务,农业服务,(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),工业产品生产许可证:证号(吉XX13-001-00249)有效期至2021年10月16日。

  (二)吉林新洋丰肥业有限公司实际年产能力100万吨复合肥项目情况

  吉林新洋丰肥业有限公司实际年产能力100万吨复合肥项目,占地面积24.7万平方米,建筑面积15.2万平方米,项目总投资4亿元(其中,投资近亿元建设铁路专用线,投资3亿元建设新型复合肥生产线)。生产线包括:两条20万吨/年高塔造粒缓释专用复合肥生产线,一条20万吨/年转鼓造粒专用复合肥生产线,两条20万吨/年缓释BB肥生产线。项目于2016年6月份开工建设,转鼓造粒生产线、BB肥生产线于9月30日开车,高塔造粒两条生产线分别于11月30日、12月30日开车。

  (三) 厂区围墙工程施工合同及相关手续办理情况

   施工承包人张志成(个人),借用扶余市建筑工程有限责任公司资质和相关证照,与吉林新洋丰肥业有限公司签订了厂区围墙的《工程施工合同》、《安全协议》。2016年初,张志成找到吉林新洋丰肥业有限公司总工程师穆耀荣,提出要承包该公司厂区围墙工程,穆耀荣将此事汇报给总经理宫生和,宫生和将此事上报总公司审监部后,通知张志成办理厂区围墙工程承包相关手续。2016年3月份,张志成找到扶余市建筑工程有限责任公司副经理王文秀,提出借用该公司施工资质,王文秀同意将资质借给张志成,并让其联系该公司工作人员王喜军。张志成找到王喜军拿到工商营业执照、建筑施工安全生产许可证、房屋建筑工程施工总承包三级资质证后,报给吉林新洋丰肥业有限公司总工程师穆耀荣。2016年3月24日,张志成到扶余市建筑工程有限责任公司找到王喜军办理了投标邀请函、投标承诺书、投标报价表、法人代表证明书、法人代表授权委托书。王喜军在没有请示法人代表刘井志同意的情况下,以刘井志的名义在法人代表授权委托书上签字。张志成又把编制的价格286万元的《吉林新洋丰80万吨新型复合肥项目围墙及挡土墙工程投标报价表》报给吉林新洋丰肥业有限公司。

2016年3月26日,经湖北新洋丰肥业股份有限公司副总经理杨才斌批准,通过内部招标的形式,确定厂区围墙工程中标单位为扶余市建筑工程有限责任公司,总工程款为275万元。2016年4月6日,张志成以扶余市建筑工程有限责任公司名义与吉林新洋丰肥业有限公司总经理宫生和、总工程师穆耀荣签订了厂区围墙工程的《工程施工合同》、《安全协议》。

  (四)厂区围墙工程及挡土墙地基加固情况

  吉林新洋丰肥业有限公司主体工程与厂区围墙工程分开承包,主体工程在扶余市住建局办理了开工许可证,但厂区围墙工程没有到扶余市住建局办理工程质量监管手续和申请建筑工程施工许可证,属违法建设。厂区围墙、挡土墙及厂区内挡土墙全长4300米,其中挡土墙及厂区内挡土墙1790米,厂区围墙2510米。2016年修建完成厂区围墙1200米,挡土墙1150米。2017年已修建完成厂区围墙190米,挡土墙180米,其余工程计划2017年内完工。厂区东侧挡土墙2016年7月份建设完成,全长300米,南北方向,南低北高,最高处约4.3米,最低处约1.5米,构造为石头砌筑水泥砂浆砌口,毛石墙体外侧以水泥填缝,在毛石墙体顶面用红砖砌筑2米高围墙,墙面用水泥抹灰,建设完成后由吉林新洋丰肥业有限公司工程部进行阶段性验收。厂区围墙工程承包人张志成让合伙人刘大成(死者)组织施工人员负责具体施工,刘大成联系以前认识的李振明(个人)砌筑挡土墙毛石,以每立方米120元价格包给李振明,李振明又以每人300元一天的价格雇佣了20多名工人进行施工,在施工期间,扶余市建筑工程有限责任公司没有派驻项目经理及管理人员参与项目施工管理。2016年9月,吉林新洋丰肥业有限公司在已建设完成的东侧挡土墙最北部和大原料库中间取土约1.5米深,用于锅炉房、高塔厂房、绿化等地的缺土,取土后挡土墙地基与大原料库地基相差0.4米左右,把东侧挡土墙北部约15米左右地基露出,原地基深度是1.7米,取土后地基深度不足0.5米(东侧挡土墙最北部按照总平面设置图的要求,标高为海拔196.40米,实际施工标高为海拔198.67米),公司总工程师穆耀荣、现场管理刘建军、施工方刘大成,在东侧挡土墙施工完成后都未发现东侧北部挡土墙未按标高施工,在取土后发现地基深度不足需要整改。2017年4月20日左右,在挡土墙施工现场,刘大成对总工程师穆耀荣说挡土墙地基太浅,需要用混凝土加固,

穆耀荣要求刘大成先找个点取些土看看土质情况,是否有积水后再做专项施工方案。2017年4月24日左右,穆耀荣找到吉林新洋丰肥业有限公司工程部现场管理员王彦君一起到公司总经理宫生和办公室汇报挡土墙地基加固方案,宫生和要求将基础深度不足的挡土墙拆掉重新建设,穆耀荣说施工方可能不能同意拆掉重新建设的方案,是否采取地基加固更稳妥。最后宫生和同意挡土墙地基采用浇灌混凝土加固。2017年4月26日左右,刘大成在施工现场向王彦君提供了挡土墙地基加固手画草图,王彦君说草图不行,还得需要领导穆耀荣审批,刘大成说穆耀荣已经看过了,王彦君没有提出其它意见。2017年5月8日,在厂区东侧北部挡土墙地基加固前,刘大成雇佣了二台钩机,价格为大钩机每小时250元,小钩机每小时150元,又将混凝土施工以每立方米80元的价格承包给王光(个人),王光在附近村屯找来12名工人,以每立方米40元价格包给12名工人进行施工。

  (五)安全监管情况

   1、扶余市住建局承担专业监管职责。吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程的质量监督手续和建筑施工许可办理应由住建部门进行管理和监督检查。厂区围墙及挡土墙工程属于附属建筑,施工现场的安全监督管理及质量监督管理由扶余市住建局负责。

   2、扶余市经济和商务局承担行业监管职责。吉林新洋丰肥业有限公司是属于化工企业,按照扶余市人民政府《关于进一步明确安全生产监督管理职责的意见》(扶政发【2014】26号)文件要求,其行业监管部门是扶余市经济和商务局。

3、扶余市陶赖昭镇镇党委、政府承担属地安全监管职责。按照《 中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》第四条之规定,吉林新洋丰肥业有限公司位于扶余市陶赖昭镇工业园区。陶赖昭镇党委、镇政府和陶赖昭镇工业园区党工委、管委会是两块牌子一套班子,应承担属地安全监管职责。

  (六)事故前期及当天的天气情况

  根据扶余市气象局出具的5月1日至5月8日的气象资料,扶余市5月1日至3日无降雨,5月4日降雨1.1毫米,5月5日降雨4.6毫米,5月6日降雨1.2毫米,5月7日降雨0.6毫米,5月8日天气晴,无降雨,平均风速2.0(m/s),风向偏西风,施工现场无积水。

    二、事故发生经过及救援情况和应急处置评估意见

   (一)事故发生经过及救援和事故报告情况

     1、事故发生经过

   2017年5月8日7时左右,施工方现场负责人刘大成雇佣了两台钩机(一大一小),并将挡土墙地基加固混凝土施工包给王光,王光在附近村屯雇佣了12名力工准备给挡土墙地基加固浇灌混凝土施工。刘大成通知工程部现场管理员王彦君。王彦君8时左右,在办公楼一楼碰到总工程师穆耀荣,并将挡土墙那边施工在挖地基的事告诉了他,穆耀荣说我知道了,有时间我去看一下,之后穆耀荣有事就离开了公司。8时10分左右,刘大成先让2台钩机开始工作,用小钩机从南向北顺着地基,离挡土墙墙址0.3米左右处挖了一条约15米长、0.4米宽,2.8米深的沟(准备浇灌50立方米混凝土加固挡土墙地基),大钩机将小钩机取出的土倒走。9时左右,王彦君来到施工现场,没有审查施工图纸和专项施工方案,并告诉刘大成钩机挖的沟沟底不平,需要用钩机把沟底平整一下,然后王彦君就离开了。期间大小钩机继续作业,9时40分左右,王光带领12名力工到达现场进行浇灌混凝土前期准备工作。10时45分左右,刘大成通知王彦君到施工现场做土方计量,并开车到办公楼后门,把工程部王彦君、张杨、基建会计黄勃接到施工现场。10时55分左右,王彦君在挖好的沟内测了两个点,一个点深度是2.5米,另一个点深度是2.7米,刘大成提出测的点不应是这个深度,于是他便到挡土墙下,背对墙体又测了一个点,大约深度是2.8米。因为王彦君和刘大成测的点深度不一样,对结算有影响,王彦君提出沟里有浮土不平整,上午我就告诉过让钩机把沟底平整一下。刘大成就让正在做浇灌混凝土准备工作的工人石文才、闫成山下到沟里平整沟底。在平整时,现场工人杨照义喊挡土墙裂开了,大家快跑,挡土墙瞬间坍塌,将石文才、闫成山和刘大成埋到沟内。

    2、事故救援情况

事故发生后,现场人员立即开展救援工作,公司现场管理员王彦君立即向总经理宫生和及穆耀荣报告,现场人员拨打120急救电话、110报警电话、119救援电话。宫生和、穆耀荣组织人员用钩机对坍塌的大量土石方进行挖掘。镇党委书记刘万、镇长施化玖、副书记张志彬、副镇长王永志相继赶到事故现场指挥处置工作。12时30分左右119救援人员赶到事故现场参与抢险救援工作。此次抢险救援工作共出动钩机2台,120急救车3台、消防车2台、消防战士10人、现场人员30人。14时50分左右,刘大成被救出,15时左右石文才被救出,17时15分左右闫成山被救出,3人先后被送往扶余市人民医院抢救,经抢救无效,经医生确认临床死亡。为了做好事故善后处理工作,扶余市市委市政府成立了事故处置小组,一对一地做好死亡人员家属安抚工作,协商死亡人员的赔偿和善后事项。目前,3名死亡人员善后赔偿完毕。事故善后工作平稳有序。

    3、事故报告情况

    2017年5月8日11时许,吉林新洋丰肥业有限公司厂区东侧北部挡土墙地基加固施工过程中,发生坍塌事故,造成3人死亡。11时30分,现场管理员王彦君打电话向在长春出差的公司总经理宫生和报告。12时左右,宫生和将事故情况报告给长春看病的陶赖昭镇党委书记刘万,并请示刘万用不用向扶余市安监局和有关部门进行报告,刘万答复说:“由镇政府负责向上级及有关部门报告”。刘万随即给陶赖昭镇镇长施化玖、副书记张志彬和主管安全的副镇长王永志打电话,要求立即赶赴事故现场进行抢险救援,并立即从长春赶到事故现场,组织抢险救援及家属安抚工作,但没有按规定及时向上级及有关部门进行报告,致使事故未及时上报。直至5月9日8时左右,刘万询问镇长施化玖事故上报情况,得知事故还没有向扶余市市委、市政府报告,马上责成镇人大主任刘永刚向扶余市政府办公室进行报告。8时30分,刘永刚形成书面材料向扶余市政府报告。9时35分,扶余市政府向松原市安监局报告。松原市安监局接到报告后立即向吉林省安监局、松原市委办、市政府办、市政府应急办进行了报告。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条的规定,该事故属于一起生产安全迟报事故。

   (二)应急处置评估报告(见附件1)

    三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

   (一)事故造成3人死亡

     1、刘大成,男,42岁,住址:扶余市新源镇铁东村6社,身份证号:220724197510255436;

     2、石文才,男,66岁,住址:榆树市五棵树镇爱国村八家子4组,身份证号:220121195109260617;

     3、闫成山,男,54岁,住址:榆树市先锋乡东牛村西老牛沟2组,身份证号:220121196312242312。

   (二)事故造成直接经济损失约300万元人民币。

     四、事故的原因和性质

   (一)事故发生的直接原因

   扶余市建筑工程有限责任公司出借资质和相关手续给张志成(个人),在吉林新洋丰肥业有限公司没有提供正规设计图纸和设计人员参与的情况下,对挡土墙地基进行加固处理,施工方在地基加固时,施工现场没有采取安全防护措施,用钩机从南向北顺着地基,离挡土墙墙趾0.3米左右处挖了一条约15米长、0.4米宽,2.8米深的沟(准备浇灌50立方米混凝土加固挡土墙地基),经专家实地勘验和测算,事故发生的直接原因为挡土墙实际最大主应力远远大于土体达到极限平衡状态时的最大主应力,挡土墙下土体发生失稳破坏,导致挡土墙坍塌。

专家测算结论及原因分析(详见附件2)

   (二)事故发生的间接原因

     1、吉林新洋丰肥业有限公司在此事故中间接原因:

   (1)吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程施工前,没有按照《建设工程质量管理条例》第十三条[建设单位在领取施工许可证或者开工报告前,应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续。]和《建筑法》第七条第一款[建筑工程开工前,建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证;但是,国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。]的规定到扶余市住建局办理工程质量监管手续和申请建筑工程施工许可证,属违法开工建设。

  (2)吉林新洋丰肥业有限公司在厂区围墙和挡土墙施工前没有按照《建设工程质量管理条例》第五条[从事建设工程活动,必须严格执行基本建设程序,坚持先勘察、后设计、再施工的原则。县级以上人民政府及其有关部门不得超越权限审批建设项目或者擅自简化基本建设程序。]、第十一条[建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法,由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的,不得使用。]规定,经有资质的单位进行勘查设计,没有出具正规施工设计图纸并经过住建部门审查,仅由该公司工程部和技术部自己出具了一张简易施工图纸,其内容要求按照挡土墙图集《04J008》进行施工。

  (3)2017年5月4日至5月7日,扶余地区均有不同程度少量降雨,吉林新洋丰肥业有限公司在挡土墙施工中没有按照《建设地基基础设计规范》GB50007-2011的规定进行施工。如挡土墙墙后面的填土应选用透水性强的填料,但施工时施工方直接用粉质粘土而未加块石充填;施工时使用的挡土墙简易图纸与实际施工完全不符,且图中注明有关事项参见挡土墙图集《04J008》,经实地勘验挡土墙的构造要求及材料要求均不符合图集规定。在挡土墙地基加固时,没有提供挡土墙地基加固正规图纸、没有组织专家进行论证、没有施工专项方案的情况下允许施工,对施工现场没有采取任何安全防护措施和不具备施工条件的情况,未进行制止。

  (4)吉林新洋丰肥业有限公司在挡土墙施工时没有按照《吉林新洋丰复合肥项目总平面设置图》所标注标高要求进行施工,在阶段性完工验收时,没有发现东侧北部的挡土墙标高错误的安全隐患,致使挡土墙标高出现2.27米误差,并且施工安全和质量未达到标准的情况下,通过公司阶段性验收。

  (5)吉林新洋丰肥业有限公司没有按照《建设工程安全生产管理条例》第四条[建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、工程监理单位及其他与建设工程安全生产有关的单位,必须遵守安全生产法律、法规的规定,保证建设工程安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。]规定,建设单位应承担安全管理职责,严格对扶余市建筑工程有限责任公司相关证书和人员审核把关,在明知厂区围墙工程及挡土墙地基加固施工队伍不是扶余市建筑工程有限责任公司的人员进行施工情况下,没有安排项目管理人员在现场进行跟踪管理,未指派专职安全员对施工现场安全隐患进行检查,未督促检查施工人员的安全培训教育及技术交底。

    2、扶余市建筑工程有限责任公司在此事故中间接原因:

   (1)扶余市建筑工程有限责任公司没有按照《建设工程质量管理条例》第二十五条第二款[禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。]规定,禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位名义承揽工程。该单位出借资质和相关手续给张志成(个人)使用,并帮助办理了投标邀请函、投标承诺书、投标竞价表、法代表证明书、法人代表授权委托书后,与吉林新洋丰肥业有限公司签订《工程施工合同》、《安全协议》,致使该厂区围墙工程违规进入施工程序。

  (2)扶余市建筑工程有限责任公司没有按照《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。]、第二十三条[施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。],施工现场没有配备项目经理及安全管理人员进行现场管理;没有按照《安全生产法》第二十五条第一款[生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。]、第四十二条[生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]的规定,未对工人进行安全培训教育及技术交底,未给施工人员配备必要的安全防护用品;没有按照《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第(二)项[?施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产管理人员进行现场监督:(二)土方开挖工程。]规定,在挡土墙地基加固施工时,没有采取任何安全防护措施,也没有编制专项施工方案,厂区围墙工程和挡土墙地基加固施工现场不具备安全生产条件,违规施工。

    3、扶余市政府及有关单位、部门在此事故中间接原因:

  (1)扶余市住建局对吉林新洋丰肥业有限公司的厂区围墙工程建设监管不到位,对该工程没有办理质量监督手续和建筑工程施工许可证,擅自开工建设失察;安全排查不认真,没有检查和发现扶余市建筑工程有限责任公司违规出借施工资质和相关手续;对厂区围墙工程施工现场监管不到位。

  (2)扶余市经济和商务局未认真履行“管行业、必管安全”的原则,未对吉林新洋丰肥业有限公司的厂区围墙施工进行安全检查,未有效检查督促该公司全面落实企业安全生产主体责任。

   (3)扶余市人民政府分管副市长对扶余市建筑施工领域工作及安全生产工作督促、指导不力。

  (4)扶余市陶赖昭镇党委和政府未认真履行属地管理安全监管职责,对吉林新洋丰肥业有限公司的厂区围墙建设工程监管不到位。2017年4月11日,副镇长王永志带领派出所、司法所等相关站所对吉林新洋丰肥业有限公司进行安全检查,未及时排查出厂区围墙工程和挡土墙施工的安全隐患。

   (三)事故类别与性质

     1、事故类别:坍塌

     2、事故性质:经调查组调查认定,扶余市建筑工程有限责任公司“5·8”较大坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

    五、事故责任单位及事故责任者的处理建议

   (一)对事故责任单位认定和处理建议

   1、扶余市建筑工程有限责任公司,出借资质等相关手续,允许个人以本单位名义承揽工程。对施工现场监督管理不到位,对事故发生负有主要责任。建议松原市住建局按照《事故报告和调查处理条例》第四十条第一款[事故发生单位对事故发生负有责任的,由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员,依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。]的规定,暂扣安全生产许可证3个月。建议松原市安监局按照《安全生产法》第一百零九条第二项[第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款。]的规定,对该单位处以人民币50万元的罚款。

    2、吉林新洋丰肥业有限公司,厂区围墙和挡土墙工程

没有到扶余市住建局办理工程质量手续及申请建筑工程施工许可证;未经有资质的单位进行勘查设计,没有出具正规施工设计图纸;没有按照《建设地基基础设计规范》GB50007-2011的规定进行施工;没有发现东侧北部的挡土墙标高错误的安全隐患,致使挡土墙标高出现2.27米误差;相关证书和人员审核把关不严,没有安排项目管理人员在现场进行跟踪管理,未指派专职安全员对施工现场安全隐患进行检查,未督促检查施工人员的安全培训教育及技术交底;对事故发生负主要责任。建议松原市安监局按照《安全生产法》第一百零九条第二项[第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款。]的规定,对该单位处以人民币50万元的罚款。

   (二)已被司法机关采取强制措施的人员(3人)。

    1、穆耀荣,男,吉林新洋丰肥业有限公司总工程师,2017年5月8日被公安机关刑事拘留。

    2、王彦君,男,吉林新洋丰肥业有限公司工程部现场管理,2017年5月8日被公安机关刑事拘留。

    3、王光,男,挡土墙地基加固施工小包工头,2017年5月8日被公安机关刑事拘留。

   (三)建议给予行政处罚及处分的人员(8人)

   1、刘井志,男,扶余市建筑工程有限责任公司法定代表人,未有效履行岗位职责,对公司管理失管失察,对公司出借资质,签订施工合同和安全协议负有责 任;同时,对这起事故的发生负有主要管理责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第(二)项[ ?生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。]、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局第13号令)第十八条第(二)项[事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入40%的罚款。],对其处上一年年收入40%的罚款。建议扶余市建筑工程有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条第(三)项[国有企业及其工作人员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(三)出借、出租、转让或者冒用安全生产相关证照的。]的规定,给予刘井志记过处分。

   2、宫生和,男,吉林新洋丰肥业有限公司总经理,督促到扶余市住建部门办理厂区围墙工程施工许可证及工程质量和安全手续不力,没有聘请有资质的单位进行勘查和设计,默认挡土墙采取地基加固的提议,对这起事故负有主要领导责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第二项[生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。]、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局第13号令)第十八条第(二)项[事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入40%的罚款。],对其处上一年年收入40%的罚款。2017年5月8日11时左右发生事故后,宫生和第一时间将此事故报告给陶赖昭镇党委书记刘万。虽然不是主观故意不报,但没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定时限报告县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全监督管理职责的有关部门,对这起事故负有迟报责任。建议由湖北新洋丰肥业股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第(一)项[国有企业及其工作人员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(一)对发生的生产安全事故瞒报、谎报或者拖延不报的。]的规定给予宫生和记过处分。

   3、张志成,厂区围墙工程实际承包人,施工现场没有配备项目经理及项目管理人员进行现场管理,没有正规设计图纸,未给施工人员配备必要的安全防护用品,没有给工人进行安全培训教育及技术交底,在挡土墙地基加固施工没有采取任何安全防护措施,也没有编制专项施工方案,厂区围墙工程和挡土墙地基加固施工现场不具备安全生产条件下盲目施工,违规作业,对事故发生负有管理责任。建议松原市安监局按照《安全生产法》第九十条第二款[第九十条 有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。]的规定给予张志成6万元的罚款。

   4、刘建军,男,吉林新洋丰肥业有限公司工程部现场管理员,2016年负责厂区围墙及挡土墙施工,未履行公司现场管理工作职责,在施工方没有按照正常标高施工,挡土墙施工完成后阶段性验收时应该发现挡土墙标高错误,但没有提出东侧北部的挡土墙标高错误安全隐患,导致挡土墙标高出现2.27米误差,并通过阶段性验收,对这起事故负有责任。建议吉林新洋丰肥业有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项[国有企业及其工作人员有下列行为之一,导致生产安全事故发生的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(一)对存在的重大安全隐患,未采取有效措施的。]的规定,给予开除处分。

   5、王喜军,男,扶余市建筑工程有限责任公司工作人员,在办理工程承包相关手续时,没有请示公司法定代表人,并代表法人代表刘井志在授权书上签字,并加盖公章,对这起事故负有责任。建议扶余市建筑工程有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条第三项[ ?国有企业及其工作人员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(三)出借、出租、转让或者冒用安全生产相关证照的。]的规定,给予王喜军留用察看处分。

   6、王文秀,男,扶余市建筑工程有限责任公司副经理,在该工程承包时在法人不知情的情况下,把本单位施工资质、安全生产许可证借给张志成个人,并指示王喜军为张志成提供相关证件,还允许王喜军在该工程施工合同上加盖公章,对这起事故负有责任。建议扶余市建筑工程有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条第(三)项[ ?国有企业及其工作人员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(三)出借、出租、转让或者冒用安全生产相关证照的。]的规定,给予王文秀撤职处分。

    7、张杨,男,吉林新洋丰肥业有限公司工程部现场管理员,2017年3月至事故发生负责厂区围墙及挡土墙施工未有效履行公司现场管理的工作职责,在挡土墙地基加固施工现场存在诸多隐患和未采取任何安全防护措施的情况下没有制止,对这起事故负有责任。建议吉林新洋丰肥业有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项[国有企业及其工作人员有下列行为之一,导致生产安全事故发生的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(一)对存在的重大安全隐患,未采取有效措施的。]的规定,给予张杨记过处分。

8、刘大成,现场负责人,在挡土墙地基加固施工没有采取任何安全防护措施,也没有编制专项施工方案,违规施工,对这起事故负有责任。鉴于刘大成在事故中已死亡,免予追究其责任。

   (四)建议给予政纪处分的人员(9人)。

   1、杨志良,男,中共党员,事业编制,扶余市住建局原建工科负责人,对吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程没有办理建筑工程施工许可证,擅自开工建设失察。对这起事故负有直接专业监管责任。建议扶余市住建局按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项[ ?国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(二)发现存在重大安全隐患,未按规定采取措施,导致生产安全事故发生的。]的规定给予杨志良记过处分。

    2、施化玖,男,中共党员,扶余市陶赖昭镇镇长,是该行政区域内安全生产第一责任人。2017年5月8日11时左右发生事故直至2017年5月9日8时30分才向扶余市政府办公室报告事故情况,属于迟报、对属地安全监管监督检查不力。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,对这起事故负有迟报责任。建议扶余市人民政府按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第三项[ ?国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(三)对发生的生产安全事故瞒报、谎报、拖延不报,或者组织、参与瞒报、谎报、拖延不报的。]的规定给予施化玖行政记过处分。

   3、杨清源,男,中共党员,原扶余市住建局副局长,在任职期间,分管住建局建工科,对督促建工科办理吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程建设项目建筑工程施工许可证不力,对这起事故负有分管领导责任。建议扶余市人民政府按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项[国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:    (二)发现存在重大安全隐患,未按规定采取措施,导致生产安全事故发生的。]的规定给予杨清源行政警告处分。

   4、张金凤,女,中共党员,扶余市经济和商务局党委副书记,分管工业运行科(含安全生产职责),未有效组织开展和督促落实行业领域内隐患排查治理工作,对这起事故负有行业分管领导责任。建议扶余市人民政府按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项[国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(一)不执行国家安全生产方针政策和安全生产法律、法规、规章以及上级机关、主管部门有关安全生产的决定、命令、指示的;。]的规定给予张金凤行政警告处分。

   5、王永志,男,中共党员,扶余市陶赖昭镇副镇长,主管安全生产工作,分管安监站,未有效督促镇安监站履行安全管理职责,对辖区内建设工程监管不到位,对这起事故负有直接领导责任。建议扶余市人民政府按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项[国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(二)发现存在重大安全隐患,未按规定采取措施,导致生产安全事故发生的。]的规定给予王永志行政警告处分。

   6、李本龙,男,中共党员,扶余市质检站站长,对吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程没有办理工程质量手续,擅自开工建设失察,对这起事故负有专业监管责任。建议扶余市人民政府按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项[国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(二)发现存在重大安全隐患,未按规定采取措施,导致生产安全事故发生的。]的规定给予李本龙行政警告处分。

   7、张世辉,男,中共党员,事业编制,扶余市陶赖昭镇司法所所长(兼任安监站站长),对吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程施工过程中安全隐患监督管理不到位,对这起事故负有直接监管责任。建议扶余市陶赖昭镇人民政府按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项[国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:   (二)发现存在重大安全隐患,未按规定采取措施,导致生产安全事故发生的。]的规定给予张世辉警告处分。

   8、李太江,男,中共党员,事业编制,扶余市经济和商务局工业运行科负责人,没有对吉林新洋丰肥业有限公司厂区围墙工程施工现场进行安全检查,对这起事故负有行业直接监管责任。建议扶余市经济和商务局按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项[国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(一)不执行国家安全生产方针政策和安全生产法律、法规、规章以及上级机关、主管部门有关安全生产的决定、命令、指示的。]的规定给予李太江警告处分。

   9、耿秀君,男,中共党员,原扶余市副市长,任职期间,分管扶余市住建局工作,对扶余市住建局安全生产工作指导、督促不力,在这起事故中负有领导责任。建议扶余市委主要领导对其诫勉谈话。

   (五)其他处理建议

    建议责成扶余市委、市政府向松原市委、市政府作出深刻检查。

    六、整改防范措施意见

   针对本次事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任,严防类似事故的发生,提出以下防范措施和建议:

   (一)扶余市市委、市政府、及部门要深刻汲取事故教训,高度警醒,举一反三,深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节,认真研究落实安全生产工作措施。要加快实施“网格化”安全监管,推动实现安全生产责任体系“五级五覆盖”,要明确各类建设工程的监管部门,对辖区内所有建设工程都必须纳入监管范围,切实维护人民群众的生命财产安全。扶余市市政府要迅速开展安全生产大检查,汲取事故教训,警钟长鸣,突出重点领域,综合利用各种检查方式,开展一次覆盖所有生产经营单位的安全生产大检查,对检查中发现的隐患和问题,实行“零容忍”,要盯紧跟牢,特别是加强对挡土墙、边坡支护等同类工程的检查。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”,强化属地监管责任。明确乡镇及各部门的监管范围和职责,合理配备监管力量,进一步增强基层安全生产监管执法能力。

  (二)扶余市各部门、各行业要切实承担起本部门、本行业的安全监管职责。扶余市经济和商务部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,加强对行业领域内企业的安全监管,督促企业落实安全生产主体责任,依法守规从事生产经营建设行为。

  (三)扶余市住建部门要严格按照《建筑法》及《建设工程安全生产管理条例》,加强对建设工程和施工队伍的监督管理,要严格对开工许可证发放进行检查,严厉打击各类非法违法建设工程,严厉打击各类非法施工队伍。要针对事故暴露出的问题,在建筑施工行业领域开展全面排查治理。要深入排查乡镇驻地、各类开发区等重点部位的各类非法违法建设行为,建立台账,查明实情、明确责任、严格监管。要加强施工资质和施工队伍的管理,提高安全生产管理水平。要加强对各类建筑施工人员的培训教育,使其具备基本的岗位安全辨别、应对等能力,提高其安全意识和技能。

  (四)企业是安全生产的责任主体,必须严格按照国家有关安全生产法律、法规、规程和标准进行管理,明确安全管理职责,认真制定落实安全生产相关制度。要深入开展企业安全隐患排查治理,认真排查企业各类安全隐患,及时整改消除。要进一步对外来施工队伍和人员的安全管理,并作为重点,进行监督检查。扶余市建筑工程有限责任公司和吉林新洋丰肥业有限公司要召开一次职工大会,通报此次事故,举一反三,针对这次事故暴露出的问题立即开展一次安全生产大检查,要完善相关规章制度及安全生产责任制,并细化落实到位。特别是厂区围墙工程存在的安全隐患,要认真编制整改方案,把不符合标准的围墙及挡土墙聘请有资质的拆除单位进行全部拆除。开工建设前要聘请有资质的单位进行勘查设计,建设单位到住建部门办理工程质量手续及施工许可等相关手续,严禁不办理施工许可证进行违法建设。

  (五)扶余市住建局要对全市建筑施工领域资质及安全生产许可证进行全面检查,严禁借用资质包而不管,检查出存在的违法、违规问题进行严格查处,要把发现的问题及时报给吉林省住建厅、松原市住建局,对问题严重的单位的施工资质、安全生产许可证应重新审查,对不符合安全生产条件的及时整改,如整改后还达不到安全生产条件的,应及时吊销其安全生产有关的资质和证书。

 

 

 

 

 

 

松原市人民政府扶余市建筑工程有限责任公

司“5·8”较大坍塌事故调查组

二〇一七年九月十二日

 

 

 

 

    扶余市建筑工程有限责任公司

“5·8”较大坍塌事故调查组成员名单

姓名            工作单位                职务         签名

李继东        松原市市政府             副市长

崔长河        松原市安监局             局长

张学伟        松原市安监局             副局长

赵青山        松原市安监局             副局长

蔡云飞        扶余市市政府             副市长

修靖东        扶余市安监局             局长

薛树忱        松原市安监局             总工程师

姜海成        松原市检察院             主任检察官

刘柏宇        松原市纪委               七室主任

尹一鸣        松原市住建局             副主任科员

任鹏          松原市公安局             民警

崔贺          松原市总工会             科员

高海峰        松原市安监局             应急办主任

王胜          松原市安全生产监察支队   支队长

孟令辉        松原市安全生产监察支队   副支队长

李立言        松原市安全生产监察支队   一科科长

鲁明月        松原市安全生产监察支队   监察员

 

 

 

 

松原市人民政府扶余市建筑工程有限责任公

司“5·8”较大坍塌事故调查组

二〇一七年九月十二日

 

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