一网搜 登录 注册
当前位置:首页 >> 事故统计查处 >> 事故查处
松原市吉油石油工程技术服务有限公司 “3•04”一般机械伤害事故调查报告
上传时间2019-12-05 08:41 来源:
 2019年3月4日16时40分许松原市吉油石油工程技术服务有限公司在宁江区新城乡罗斯村西300米左右检修设备时,发生了一起机械伤人事故,造成1人受伤,经送往医院抢救无效后死亡,直接经济损失约210万元。

区应急局接到事故报告后,立即组织执法人员赶赴现场进行调查勘验,对事故相关人员进行询问,同时向市安委办和区政府进行了报告。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定, 区政府于3月5 日成立了区应急局局长王海彬任组长,区应急局牵头,松原市公安局松江分局、区监察委员会、区总工会相关人员组成的事故调查组,开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查清了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

(一)事故单位概况

松原市吉油石油工程技术服务有限公司,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:松原市宁江区雅达虹工业集中区,法定代表人:宋荣新,注册资本:叁仟万元整,成立日期:2013年12月30日,营业期限:2013年12月30日至2033年12月29日,经营范围:修井作业、压裂、酸化、调剖工程、油管修复、助剂增油技术服务,石油工程技术服务,钻采配件销售,保洁服务,环境保护治理,园林绿化工程施工,公共设施管理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。安全生产许可证(1)编号:(松)FM安许证字【2017】JS0005,许可范围:井下作业(仅限小修作业),有效期:2017年3月20日至2020年3月19日。安全生产许可证(2)编号:(松)FM安许证字【2017】JS0013,许可范围:井下作业(仅限大修作业),有效期:2017年6月13日至2020年6月12日。

(二)工程发包情况及安全管理情况

1、工程发包情况

2019年2月1日,中国石油天然气股份有限公司吉林油田分公司松原市吉油石油工程技术服务有限公司签订了《油水井小修工程施工合同》,工程项目概况:油井维护作业、措施作业、水井维护作业、调配、水井油管内冲洗、新井投产、新井投注、安全环保等井下作业施工,工程项目履行地点:扶余采油厂,工程期限:2019年2月1日至2020年6月30日或至工作量(预算金额)完成时止,合同价款:人民币玖仟柒佰陆拾万元整。

2、安全管理情况

中国石油天然气股份有限公司吉林油田分公司在油水井小修项目工程发包前,对松原市吉油石油工程技术服务有限公司(承包方)的安全生产许可证和相应资质及其安全生产管理机构、规章制度和操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训和负责人、安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗等情况进行了审查,符合条件后,于2019年2月1日与松原市吉油石油工程技术服务有限公司分别签订了《油水井小修HSE合同》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》,明确了各自的安全生产管理职责,在合同签订后,中国石油天然气股份有限公司吉林油田分公司向承包方进行了外包工程的技术交底,并签订了《技术交底确认单》。

(三)设备基本情况

事故设备石油修井机(作业<七>队<28>班<吉J17446>)为吉林石油集团有限责任公司机械厂制造,属于特种设备,使用单位为松原市吉油石油工程技术服务有限公司,2018年4月3日经松原市质量技术监督局检验合格,安全管理人员为徐宏伟,事故发生时的操作员(特种作业人员:司钻作业、高空作业)为陈瑞强(死者)。

(四)安全监管情况

松原市吉油石油工程技术服务有限公司的安全监督管理由宁江区工信局负责。  

二、事故发生经过、救援及善后处置情况

(一)事故发生经过及救援情况

3月4日,松原市吉油石油工程技术服务有限公司作业七队25班作业人员给扶余采油厂十二队的井(井号:中+11-11-1)进行修井作业,在施工前,扶余采油厂采油十二井队2号井组采油工赵尊和25班班长鲁峰在9时许来到中+11-11-1井,在鲁峰确认井场里没有杂物、没有油污、不缺少井口配件的情况下,双方签了《修井作业交接书(上修)》交接手续,10时许开始作业,扶余采油厂派采油十二队井下作业监督员常青在作业现场进行安全管理。16时许,施工结束后,扶余采油厂十二队2号井组班长赵启明来到现场进行检查,确认井口封好后,与鲁峰进行了修井作业交接,在签了《修井作业交接书(完井)》后离开现场,随即,25班作业人员自行组织对修井机进行检修,16时30分左右,陈瑞强在修井机上突然发出呼救,鲁峰听到后,立即上车来到陈瑞强附近,看到陈瑞强左腿绞进钢丝绳内,鲁峰马上叫下面工人把钢丝绳放开,又喊工人高全福上车帮忙解救陈瑞强,在把陈瑞强从钢丝绳内解救出来后,同刚来到车上的另一工人荣志刚一同将陈瑞强从车上抬下来进行止血救治,同时拨打120急救电话并逐级上报情况,大约20分钟后,救护车到达现场将陈瑞强送往松原市中心医院进行抢救,到医院后,经医生救治无效后死亡。

(二)现场处置情况
        接到事故报告后,松原市公安局松江分局、区应急局等部门相关工作人员立即赶赴事故现场进行处置和调查,按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作;区应急局依法对事故现场作业人员和松原市吉油石油工程技术服务有限公司、吉林油田扶余采油厂的主要负责人及安全管理人员进行了调查询问。

(三)善后工作
        事故发生后,松原市吉油石油工程技术服务有限公司积极开展善后处理工作,与死者亲属达成协议,一次性赔付人民币壹佰捌拾万元。截至目前,事故善后工作已结束。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

(一)事故造成1人死亡。陈瑞强,男,出生日期:1993年3月23日,现居住地址:宁江区伯都乡华侨农场四屯 ,身份证号:220702199303235011,2015年11月1日与松原市吉油石油工程技术服务有限公司签订了劳动合同,为该公司的特种作业人员,持有司钻作业、高空作业上岗资格证,合同至2018年10月30日止,2018年11月1日续签劳动合同,合同至2021年10月30日止 ;

(二)事故造成的直接经济损失约为210万元人民币,待事故调查处理后准确统计直接和间接经济损失。

四、事故原因及性质认定

(一)直接原因

陈瑞强作为特种作业人员,安全意识淡薄,在没有安全员的指导下私自违规操作修井机,导致其左腿绞进机器的钢丝绳里,失血过多,经抢救无效后死亡。

(二)间接原因

1、松原市吉油石油工程技术服务有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,未遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,确保安全生产;

2、松原市吉油石油工程技术服务有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作未履行督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患职责;

3、松原市吉油石油工程技术服务有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员未履行检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患的职责;

4、松原市吉油石油工程技术服务有限公司违反《安全生产法》第二十五条的规定,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施;

5、松原市吉油石油工程技术服务有限公司违反《安全生产法》第四十一条的规定,未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

(三)事故类别和性质认定

1、事故类别:机械伤害;

2、事故性质:经调查组调查认定松原市吉油石油工程技术服务有限公司304 机械伤害事故是一起一般性生产安全责任事故。

五、事故责任单位及事故责任者的处理建议

(一)对事故责任单位认定和处理建议

松原市吉油石油工程技术服务有限公司未严格落实安全生产主体责任,安全生产管理和安全教育培训不到位,对这起事故的发生负有主要管理责任。建议宁江区应急局按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对该单位处以人民币25万元的罚款。

(二)建议给予行政处罚及处分的人员(5人)

1、宋荣新,男,松原市吉油石油工程技术服务有限公司法定代表人,为本公司安全生产第一责任人,未认真督促和检查本单位安全生产工作,未有效落实本公司安全生产主体责任,未有效履行主要负责人安全生产工作职责。对事故负有主要领导责任。建议宁江区应急局按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定,对其处上一年年收入30%的罚款(计人民币32,290.00元)。

2、刘辉,松原市吉油石油工程技术服务有限公司副经理,分管公司安全生产工作,没有督促和检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。建议该公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项的规定,给予刘辉降级处分。

3、徐宏伟,松原市吉油石油工程技术服务有限公司安全科科长,负责公司日常安全生产工作,是特种设备修井机的安全管理人员,未履行安全生产管理职责,未到作业现场进行监督管理,未及时排查生产安全事故隐患。建议该公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项的规定,给予徐宏伟撤职处分。

4、李晓龙,松原市吉油石油工程技术服务有限公司作业七队副队长兼安全员,负责作业现场安全管理工作,未有效履行安全生产管理职责,未及时排查生产安全事故隐患,建议该公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项的规定,给予李晓龙撤职处分。

5、鲁峰,松原市吉油石油工程技术服务有限公司作业七队25班班长,负责作业现场安全管理工作,未及时排查生产安全事故隐患,未制止强令冒险作业、违反操作规程的行为。建议该公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项的规定,给予鲁峰留用察看处分。

(三)建议不再追究责任的人员(1人)

陈瑞强,男,松原市吉油石油工程技术服务有限公司特种作业人员安全意识淡薄,存在违规操作行为,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(四)建议不予以责任追究的相关单位

中国石油天然气股份有限公司吉林油田分公司,施工发包单位。中国石油天然气股份有限公司吉林油田分公司(甲方)与松原市吉油石油工程技术服务有限公司(乙方)签订的《油水井小修HSE合同》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》中约定了各自的安全生产管理职责,对乙方进场前的资质、证照及符合安全生产条件的相关资料进行了审查,并对项目进行技术交底,在乙方进场后,开展了日常安全生产监督检查,履行了作为甲方单位的安全生产管理职责,且事故发生不在双方约定的范围之内,后积极协助乙方共同做好善后处理工作。建议对中国石油天然气股份有限公司吉林油田分公司不予责任追究。

(五)其他建议

松原市吉油石油工程技术服务有限公司施工作业安全由宁江区工信局负责监管,建议区安委会对区工信局主管安全生产的副局长宋庆安进行诫勉谈话。

松原市吉油石油工程技术服务有限公司施工作业现场由吉林油田扶余采油厂负责监督检查,虽然在施工作业过程中派人进行了现场监督,并在开工、完工时进行了签字验收,但仍需进一步加大安全监督管理力度,严格检查乙方人员教育培训、规章制度及操作规程执行等情况,杜绝违章作业现象再次发生,建议区应急局对吉林油田扶余采油厂厂长张坤进行约谈。

六、事故防范和整改措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任

1、松原市吉油石油工程技术服务有限公司要召开一次全体职工大会,通报此次事故,举一反三,要牢固树立“以人为本、安全第一”的理念。认真分析事故原因,总结事故教训,查找安全管理漏洞,切实加强本企业的安全管理,杜绝此类事故再次发生。

2、松原市吉油石油工程技术服务有限公司要严格落实安全生产主体责任。要把安全生产规章制度落实到具体工作中,强化现场巡查整治,杜绝违章和侥幸心理;根据作业环境组织制定具体的安全防范措施和教育计划,有针对性的开展安全教育培训活动,构筑起人人要安全的氛围;大力开展全员参与的纠违章、查隐患活动,发动一线工人查找身边的违章行为和安全隐患,并通过奖励政策等进行激励,切实把各项安全措施落到实处。

3、松原市吉油石油工程技术服务有限公司要通过这次事故,加大安全生产教育培训力度和现场巡查力度,安排专业的安全管理人员进行全覆盖式安全巡查,防止违章行为,杜绝事故隐患。

4、吉林油田扶余采油厂要在全厂通报这次事故,举一反三,严格督促承包单位落实企业安全生产主体责任,加大作业现场的监督管理,确保作业现场的生产安全。同时,在全厂范围内开展一次大排查、大整改活动,根据实际情况制定活动方案,认真进行隐患排查治理,建立排查台账,及时消除事故隐患,做好闭环管理。

(二)严格落实 “行业”监管职责

区经济局要针对建设项目多、难以监管的安全生产现状,加大安全生产检查力度,督促企业落实本单位安全生产责任制和岗位安全责任制度;健全和完善本单位安全生产规章制度和操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;有针对性地引导企业从业人员避免和减少不安全行为,防止类似事故再次发生。

版权所有 松原市应急管理局 主办单位:松原市应急管理局 网站地图
事故值班电话:0438-2165005 事故举报电话:0438-2165005 地址:吉林省松原市乌兰大街2188号 邮编: 138000 吉ICP备05002151

吉公网安备 22070202000168号

网站标识码 2207000017