2020年2月6日经开区党工委、管委会决定成立松原市铁睿物流有限责任公司“1·23”车辆伤害亡人事故调查组，调查组组长由管委会分管领导担任，副组长由应急管理局局长担任，成员由区总工会、纪检监察工作委员会、商务局、公安分局组成，依法组织开展全面调查（邀请相关专家参与）。事故调查组于当日下午召开了事故调查组第一次会议。会上，事故调查组组长做了重要讲话，并提出明确要求：一是要求调查组成员要按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》等有关法律法规的规定及“四不放过”原则调查这次生产安全事故；二是要求事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家原因分析和论证，查清了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失等情况，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施；三是要求根据当前疫情工作要求及实际情况，可采取电话及微信方式先了解基本案情，待疫情缓解后再进一步深入细致的调查这次事故。

经事故调查组通过松原车站派出所提供的询问笔录和对现场有关人员的调查询问，将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

松原市铁睿物流有限责任公司成立于2013年，注册地址：松原经济技术开发区裕丰街2888号，法定代表人：范中迁，注册类型：有限责任公司，经营范围：道路货物运输；信息配载，集装箱铁路运输代理，国内货物运输代理，仓储（除应经审批的），货物装卸，拆卸集装箱，房屋工程建筑；化肥、复合肥、复混肥料销售及运输。

松原市铁睿物流有限责任公司是中国铁路沈阳局集团有限公司工程招投标的企业，承揽春铁物流基地（松西货场）人力装卸作业外包（ZTSYJ2018-CGs0868）项目，直接受长春货运中心松原营业室业务指导。

2019年1月10日与长春货运中心签订合同书，合同履行日期2019年1月10日至2019年12月31日，2019年合同到期后，中国铁路沈阳局集团有限公司长春货运中心与铁睿物流公司续签了《铁路货物装卸作业合同》补充协议，协议规定：原合同有效期延续至甲方就原合同承揽业务进行重新招标，并与中标方根据新《成交通知书》签订合同生效时止。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年1月21日10时左右，长春货运中心松原营业室主任马喜春与松原市铁睿物流有限责任公司装卸负责人徐海春联系说，“货主发货（化肥）已到松西货场”，按合同条款约定由你公司整车负责组织人员装卸，徐海春于当日11时组织人员装卸。因化肥每件包装过重（近2吨），人工已无法完成作业。徐海春向营运部主任马喜春汇报现场不具备人工装卸条件，马喜春说：“可借助之前货主存放的铁跳板，用叉车作业”。徐海春安排人员到货站东侧将铁跳板用叉车运到装卸现场，用两台叉车装卸。因自制跳板窄、上下坡道较大且铁跳板湿滑，当日卸了一车。1月22日7时左右，徐海春给松原市营业部副主任于宝打电话说：用叉车装卸货物现场不具备卸车条件，存在安全隐患，于宝说：节假日期间货运中心要求不能耽误装卸车，于是徐海春又组织叉车司机高雨时、王国权，装卸工刘志有、刘志臣卸货，上午卸了一车，下午又卸了两个半车，大约17时停止工作。1月23日7时40分，继续卸昨日未卸完的两个半车货物。8时30分左右，叉车运行到卸车跳板坡上前段时，由于前轮打滑，从跳板上坠落侧翻，叉车司机高雨时被砸在侧翻叉车底部，现场装卸工刘志有立即拨打120，同时向现场负责人徐海春打电话报告情况。徐海春接到电话后，立即从办公室赶往事故现场，安排人员用另一台叉车将侧翻叉车举起，使叉车与人体分离进行施救。同时，徐海春向松原市营业室副主任于宝和松原市铁睿物流有限责任公司副经理吴松报告，大约四十分钟左右，救护车到达现场，医护人员现场抢救后说：“受伤人员已没有抢救价值”，之后离去。徐海春发现受害人还有呼吸，立即用车将伤者运至松原市中西医结合医院进行抢救，经抢救无效确认死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。

高雨时：男，47岁，身份证：222324197306085214,住址：吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县白依啦乡红光农场八分场屯，松原铁睿物流有限公司叉车司机。

（二）事故造成直接经济损失100万元人民币（松原市铁睿物流有限责任公司按工亡一次性赔偿死者高雨时家属赔偿金）。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

叉车在自制铁跳板上装卸货物作业时，由于前轮打滑，从跳板上坠落侧翻，造成叉车司机高雨时被砸在侧翻叉车底部，经抢救无效死亡。

（二）事故发生的间接原因

1、违章作业。使用叉车在铁跳板装卸货物作业违反《铁路装卸作业安全技术管理规则》（铁道部[83]铁运字1668号）。

2、违章指挥。长春货运中心松原营业室领导及松原市铁睿物流有限责任公司装卸负责人明知叉车在跳板上装卸存在重大安全隐患，但继续指挥作业。

3、未严格履行装卸合同条款规定。松原市铁睿物流有限责任公司与长春货运中心签订合同书条款规定:松原市铁睿物流有限责任公司承揽春铁物流基地（松西货场）人力装卸作业外包项目。

4、松原市铁睿物流有限责任公司没有落实安全生产责任制。

1）松原市营业室主任马喜春与松原市铁睿物流有限责任公司现场负责人徐海春直接对接业务，越过物流公司经理和主管安全副经理，工作程序缺失，造成风险作业失控。

2）公司未健全安全生产管理制度，没有制定请示汇报制度，在重大作业变更时，现场负责人没有向公司领导汇报，在没有制定安全措施的前提下，盲目指挥作业。

3）现场负责人、作业人员安全意识不强。1月21日、22日，现场负责人和作业人员已知道用叉车装卸货物现场不具备卸车条件，存在安全隐患，但没有拒绝违章指挥和强令冒险作业指令。

4）松原市铁睿物流有限责任公司，未落实企业主体责任，安全意识淡薄，风险意识差，存在着“重生产、轻安全”的思想，在重大作业环境变更时，公司主要负责人、主管安全领导全然不知，发生事故未向属地安全应急管理部门进行事故报告。

5、长春货运中心松原营业室领导对松原市铁睿物流有限责任公司作业现场监管不力，未履行监督检查责任。《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）事故类别与性质

1、事故类别：车辆伤害

2、事故性质：经调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位及事故责任人员的处理建议

1、事故责任单位处理建议

1.松原市铁睿物流有限责任公司未落实企业主体责任，安全意识淡薄，风险意识差，存在着“重生产、轻安全”的思想，在重大作业环境变更时，公司主要负责人、主管安全领导全然不知，违章作业，致使发生了“1·23”一般生产安全责任事故。建议松原经济技术开发区应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对该单位处以人民币20万元的罚款。

2. 松原市铁睿物流有限责任公司自“1·23”车辆伤害亡人事故发生后，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，并经查证属实，属于瞒报事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第 493 号）第三十六条第（一）项的规定，建议松原经济技术开发区应急管理局对该单位处以人民币100万元的罚款。

2、事故责任者的处理建议

1. 高雨时，男，松原市铁睿物流有限责任公司叉车司机。在2020年1月23日，违章使用叉车在铁跳板上装卸作业，违反《铁路装卸作业安全技术管理规则》（铁道部[83]铁运字1668号），导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于高雨时已死亡，故不再追究其责任。

2.靖国宝，男，松原市铁睿物流有限责任公司总经理。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产工作职责，对本起事故的发生负有主要管理责任, 建议松原经济技术开发区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，对靖国宝处上一年年收入30％的罚款；在事故发生后，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，对靖国宝处上一年年收入60%的经济处罚; 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第 493 号）第四十条的规定,免去靖国宝主要负责人职务，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3.吴松，男，松原市铁睿物流有限责任公司副经理、兼公司安全生产管理人员。未及时检查作业现场安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其安全生产管理人员资格；建议松原市铁睿物流有限责任公司按内部规定予以处理。

4、徐海春，男，松原市铁睿物流有限责任公司现场装卸负责人、兼公司安全生产管理人员。违章指挥，违反装卸合同条款规定，组织现场装卸人员使用叉车在铁跳板上装卸作业，导致事故发生，对本起事故的发生负有责任。根据《中

华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其安全生产管理人员资格；建议松原市铁睿物流有限责任公司按内部规定予以处理。

5、马喜春，男、长春货运中心松原营业室松西货站主要负责人。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。对松原市铁睿物流有限责任公司作业现场监管不力，未履行监督检查责任，对本起事故的发生负有责任。建议中国铁路沈阳局集团有限公司长春货运中心根据《安全生产领域违法违纪行为政绩处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局 令 第11号）第十二条第（一）、（二）项之规定，对马喜春给予警告处分。

6、于宝，男，长春货运中心松原营业室副主任，兼松原营业室松西货站安全生产管理人员。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。对松原市铁睿物流有限责任公司作业现场监管不力，未履行监督检查责任，对本起事故的发生负有责任。建议中国铁路沈阳局集团有限公司长春货运中心根据《安全生产领域违法违纪行为政绩处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局 令 第11号）第十二条第（一）、（二）项之规定，对于宝给予警告处分。

7、松原经济技术开发区商务局是松原市铁睿物流有限责任公司的行业主管部门，对企业负有安全生产监管责任。鉴于该行业主管部门于2019年10月15日到该企业进行了安全生产监督检查，并督促企业加强安全生产管理及教育培训，履行了行业主管部门对企业负有的安全生产监管责任。建议松原经济技术开发区党工委、管委会对松原经济技术开发区商务局分管安全负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施。

松原铁睿物流有限责任公司要深刻吸取本起事故的惨痛教训，举一反三，落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，完善安全生产条件，采取有效措施消除安全生产事故隐患，防止类似事故发生。

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

企业是安全生产的责任主体，其主要负责人是本单位安全的第一责任人，对本单位安全生产全面负责。企业要建立健全本单位的安全责任制，组织制定安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产资金的投入，督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产隐患，对各部门、各岗位人员履行安全生产职责情况进行有效监督，严格要求作业人员遵章守纪。

（二）进一步深化安全教育培训

松原铁睿物流有限责任公司要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，保证教育和培训质量，提高从业人员安全素质和安全操作技能，重点抓好新员工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备从事本职工作所应当具备的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急救援措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，拒绝违章指挥和强令冒险作业。

（三）加强对承包单位、承租单位作业现场监管力度，履行监督检查责任。

长春货运中心松原营业室要加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

(四) 区安委会各成员单位和各行业安全监管部门，要按照《松原经济技术开发区安委会办公室关于印发<松原经济技术开发区安全生产分众化案例教育工作方案>的通知》（松开安委办【2020】11号）的要求，采取有效措施，认真抓好落实，开展好各项工作。