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吉林省富诚科技有限公司“2·25”高处坠落事故调查报告
上传时间2020-06-18 09:47 来源:
2020年2月25日上午9时45分左右,受雇于松原市供热公司的吉林富诚科技有限公司工作人员于伟东在松原市供热公司江南供热处十号供热站开展烟气排放检测时发生高处坠落,造成于伟东当场死亡。接到报告后,县政府常务副县长盖克同志第一时间赶到事发现场指挥现场应急处置工作,县应急局、公安局等部门领导也于第一时间赶到事发现场,勘查勘验安抚死者家属,对现场采取安全管护措施,防止发生次生事故。按照县领导的指示,前郭县政府立即成立县应急局牵头纪委监委、住建、公安、工会等部门组成的事故调查组,开展事故调查工作。事故调查组下设四个小组,分别为现场勘查组,由公安局牵头负责;问询调查组,由公安局、应急局联合开展;隐患排查小组由应急局牵头,相应部门配合;善后处置组,由应急局牵头,督促涉案企业及时与死者家属沟通,启动理赔程序,力求达到死者家属谅解,并达成赔偿协议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、原因分析和论证,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位及相关单位概况

1、事故单位(吉林省富诚科技有限公司)及相关单位(松原市供热公司)基本情况

吉林省富诚科技有限公司(原名是长春市达原环保科技有限公司成立于2018年5月17日,统一社会信用代码:91220101MA158GJR2T,企业类型是有限责任公司,注册地址为长春市净月区君盈身份广场5栋1016室,公司法定代表人:谢云波,现有职工18人。经营范围主要有仪器仪表、环保设备、机电设备、电子设备研发、销售、安装、技术咨询、技术服务,计算机软硬件技术开发、技术服务,环保设备设计、安装,办公用品销售。

松原市供热公司是松原市大型国有集中供热企业,负责除油田区域外松原市城区(包括前郭城区)集中供热任务。公司内设财务科、安全科、化验室、环保科、电气自动化办公室等31个科室下辖江南供热处,江南供热处下辖一、三、六、九、十等5个供热站(热源厂),事发单位为松原江南供热处十号热源厂隶属于松原市供热公司松原江南供热处,始建于2007年,正式职工26人,其中站长1人,副站长4人,电工3人,核算员1人,运行班长3人,司炉工9人,维修工5人。主要负责前郭县城南23个换热站所辖小区的供热。

十号热源厂有5台锅炉(三台100t/h,两台80t/h)锅炉总容量326MW,供热能力415万平方米,入网供热面积428万平方米,拥有管线83公里,其中一次网26公里,二次网57公里。

按照松原市供热公司领导班子分工及各科室职责规定,吉林省富诚科技有限公司进驻公司开展业务工作由环保科负责监督管理,松原市供热公司副经理高原负责环保科,环保科长为亢金龙。

2、事故单位合同签订情况

根据国家环保部及环保部东北督查中心关于加强节能减排自动监控设施运行管理的要求,松原市供热公司委托国家电投集团远达环保装备制造有限公司对于松原市供热公司江南站、江北站及10号站安装烟气综合治理设备,而国家电投集团远达环保装备制造有限公司又将项目发包给长春市达原环保科技有限公司(后更名为吉林省富诚科技有限公司),与其签订了烟气综合治理项目EPC交钥匙总承包CEMS(烟气排放连续监测系统)买卖合同(以下简称买卖合同),合同约定由长春市达原环保科技有限公司负责采购安装烟气排放监测设备,同时松原市供热公司又与吉林省富诚科技有限公司签订了污染源自动监测系统运营维护协议(以下简称运维协议),委托吉林省富诚科技有限公司为第三方运营维护单位。由吉林省富诚科技有限公司负责对松原市供热公司总计13个供热站20个监测点进行日常运行维护管理,按照合同约定,吉林省富诚科技有限公司负责对松原市供热公司环保在线检测设备的维护、保养、检修和更换零部件等工作,对设备出现的问题及时抢修,工作的具体方式是通过环保局的远程监控系统对固定污染源自动监控设备和数据采集处理系统的运行进行检查,观察其工作是否正常,通讯是否畅通,并记录在案,发现数据持续异常情况及时检查处理。买卖合同是2017年11月份签订的,10号站两个脱硫塔安装建设始于2018年6月两个脱硫塔上的监测设备按照运维协议规定也于2018年9月份安装完毕2018年10月份开始运行使用,安装在线监测仪器目的是供热运行时达到数据上传功能,实现环保时时监测数据,保企业排放数据值达到时时监控,达标排放提供理论依据。

二、事故发生经过和事故救援情况

按照年度监测工作安排,2020年2月25日上午,松原市生态环境局前郭分局环境监测站(以下简称监测站)对松原市供热公司江南供热处十号供热站(以下简称十号站)在供暖期内进行春季例行监督性监测。按照松原市供热公司与吉林省富诚科技签订的《污染源自动监测系统运营维护协议》约定,富诚公司指派负责污染源自动监控系统运维人员于伟东(死者)和于云涛(刚上班5天)2人前往十号站协助监测站开展监测工作。

因江北有个供热站数据异常,按照计划于伟东要去江北检查维护,不能参加十号站的监测工作。25日上午9时左右监测站工作人员唐斌、十号站工作人员许泽政、田辉和富诚公司运维人员于云涛一行四人先去2号脱硫塔进行检测。在2号脱硫塔检测期间,于云涛给于伟东打了一个电话核对数据,当时于伟东还在机房。检测完2号脱硫塔于云涛等四人就从2号脱硫塔下来(1号脱硫塔与2号胶硫塔不相通,每个脱硫塔有单独的通道)前往1号脱硫塔进行检测。9时30分左右,于云涛看见于伟东在风机房顶上站着(于伟东所站位置是从2号脱硫塔的通道上去的,通不了1号脱硫塔,但距1号脱硫塔检测点只有2米左右距离),于云涛问于伟东:“你这么快就从江北回来了?”于伟东说:“还没去呢,整完一起去。”然后就听见人喊:“有人掉下去了!”当时就见风机房的阳光窗处有个窟窿。于云涛等四人马上就下1号脱硫塔往风机房里跑,到现场看见于伟东躺在地上,头部出血。于云涛马上拨打了120急救电话,随后又给富诚公司总经理谢云波打电话告知于伟东从风机房上掉下来了,松原市供热公司环保科长亢金龙第一时间向松原市供热公司总经理郑帆和江南供热处经理韩立华报告了事故情况。9时40分左右,120急救到现场进行急救,死者于伟东已无生命迹象。随后,松原市供热公司将事故上报县公安局和县应急局,县委常委、县政府常务副县长盖克接到报告后第一时间赶赴事故现场,指挥抢险救援工作,安排相关部门开展现场勘查、事故调查工作,并全力安抚死者家属,妥善处置各项工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

伤亡情况:高处坠落造成一人死亡,死者于伟东,男,26岁,汉族,吉林省前郭县人,身份证号220721199405200812。于伟东系颅脑损伤导致死亡,于伟东同志在富诚公司工作三年多,认真敬业,而且家庭关系和谐,没有家庭矛盾,同时经公安机关现场勘查,排除他杀及自杀

直接经济损失:此次高处坠落事故共计造成一人死亡。直接损失大约为壹佰柒拾万(¥1700000.00)元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因:

死者于伟东未接受安全培训、未取得特种作业操作资格证,安全意识淡薄,在开展高处作业时没有采取安全防护措施,违反规定未走专属通道,冒险横穿风机房顶阳光窗导致坠落身亡。

(二)、间接原因:

1、吉林省富诚公司科技有限公司没有组织员工开展运维作业方面的安全技术培训,死者于伟东对新入厂的工人于云涛的工作不托底,在没参与2号脱硫塔监测工作情况下急于参与到1号塔的数据监测工作,没有走专属通道,违反工作流程。

2、吉林省富诚公司科技有限公司没有组织员工参加特种作业操作资格证培训,没有对员工开展经常性的安全教育培训未监督作业人员正确佩戴使用劳动防护用品。

3、松原市供热公司未对吉林省富诚科技有限公司员工安全作业开展监督管理松原市供热公司与吉林省富诚科技有限公司签订了协议后,既没有签订专门的安全管理协议,也没有协议中约定各自的安全管理职责,未对富诚公司作业人员的培训情况、持高处作业操作证情况进行审查未采取技术、管理措施,及时发现消除于伟东作业时未戴安全帽、未系安全绳及去脱硫塔检测点未走专属通道的安全隐患。

4、松原市供热公司江南供热处十号站2号脱硫塔安全通道不符合规定,没有设置检查检测的安全通道,没有在2号脱硫塔附近的风机房顶及风机房顶阳光窗等有较大危险因素的场所和设施上设置安全警示标识。

事故性质:通过调查,调查组一致认定吉林省富诚科技有限公司“2·25”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
      五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

1、富诚公司没有制定公司的安全生产工规章制度和操作规程,没有对公司员工开展安全教育培训,导致于伟东明知风机房顶阳光窗存在安全隐患,不具备安全生产条件,拒不执行高处作业规定,未采取安全防护措施,违章作业,导致事故发生,对这起事故负主要责任。鉴于富诚公司在事故调查处理期间,积极配合事故调查组开展事故调查,主动供述相关情况,积极做好死者家属的抚恤赔偿等工作,事态平稳,没有造成不良影响。

建议: 按照《安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局13号令)第十四条、《吉林省安全监管局关于印发吉林省安全生产行政处罚裁量基准(2017年版)的通知》(吉安监管法规〔2017〕251号)中《安全生产法》相关规定第三十六项(生产经营单位对生产安全事故负有责任的)裁量基准相关条款之规定,对该单位处以人民币贰拾捌万元¥ 280,000.00罚款;  

2、松原市供热公司吉林省富诚科技有限公司虽然签订了运营维护协议,但对于运维工作期间安全管理工作却没有签订专门的安全协议,也没有明确约定双方的安全生产管理职责。

建议:依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款《吉林省安全监管局关于印发吉林省安全生产行政处罚裁量基准(2017年版)的通知》(吉安监管法规〔2017〕251号)中《中华人民共和国安全生产法》相关规定第二十九项(生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的)裁量基准相关条款之规定,对松原市供热公司处以肆万¥ 40,000.00的罚款;并限期完成所有框架性协议下的具体施工合同条款的完善工作

(二)对事故责任人员的处理建议

1.谢云波,男,吉林省富诚科技有限公司总经理。松原市供热公司污染源自动监控系统运营维护项目承包者。作为安全生产第一责任人,未有效履行安全生产管理职责,未严格落实公司相关规章制度和操作规程,员工安全教育培训不到位,无证上岗,作业现场监督管理不到位,对这起事故负有领导责任。

建议:依照《安全生产法》第九十二条第一项之规定,吉林省富诚科技有限公司提供员工工资发放发表核定,谢云波2019年工资收入为陆万(¥ 60,000.00)元,处其上一年年收入30%的罚款即壹万捌仟元整(¥ 18,000.00

2.温立民男,吉林省富诚科技有限公司副总经理。负责吉林省富诚科技有限公司生产技术及安全生产工作未有效履行安全生产管理职责,未严格落实公司相关规章制度和操作规程,员工安全教育培训不到位,无证上岗,作业现场监督管理不到位,对这起事故负有领导责任。

建议:吉林省富诚科技有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,给予温立民行政职处分。依照《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)第十四条规定,吉林省富诚科技有限公司接到前郭县人民政府关于“2.25”事故批复后,应于三个月内将温立民的处理情况上报前郭县应急局。

3、松原市供热公司吉林省富诚科技有限公司虽然签订了运营维护协议,但对于运维工作期间安全管理工作却没有签订专门的安全协议,也没有明确约定双方的安全生产管理职责。

建议:依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款《吉林省安全监管局关于印发吉林省安全生产行政处罚裁量基准(2017年版)的通知》(吉安监管法规〔2017〕251号)中《中华人民共和国安全生产法》相关规定第二十九项(生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的)裁量基准相关条款之规定,对松原市供热公司分管环保部副经理高原处以伍仟¥ 5,000.00的罚款.

4.亢金龙,松原市供热公司环保科长,负责公司的环保工作。对安全生产工作负有分管责任。没有审查富诚公司相关人员作业资质证件,没有监督富诚公司工作人员执行运维作业安全管理规定,没有履行安全生产管理职责,没有对事发现场开展现场管护,导致发生生产安全事故,对事故发生负有领导责任。

建议:松原市供热公司照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,给予亢金龙行政职处分。依照《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)第十四条规定,松原市供热公司接到前郭县人民政府关于“2.25”事故批复后,应于三个月内将亢金龙的处理情况上报前郭县应急局。

5.许泽政,松原市供热公司江南供热处十号站副站长,分管脱硫运行工作。明知2号脱硫塔处安全通道不符合规定,存在安全隐患,而且没有在风机房顶设置安全警示标识,没有认真履行职责,对十号站污染源自动监控系统运维工作疏于管理,存在监管失职。

建议:松原市供热公司照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,给予许泽政行政警告处分。依照《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)第十四条规定,松原市供热公司接到前郭县人民政府关于“2.25”事故批复后,应于三个月内将许泽政的处理情况上报前郭县应急局。

6.于伟东,吉林省富诚科技有限公司污染源自动监控系统运营维护人员,未取得高处作业操作证,明知风机房顶阳光窗存在安全隐患,不具备安全生产条件,拒不执行高处作业规定,未采取安全防护措施,违章作业,导致事故发生对事故负有直接责任。

鉴于其已死亡,免予追究其相关责任

六、事故防范和整改措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任。一是针对企业工作中管理混乱现象,企业要深刻吸取事故教训,建立健全安全生产责任制度、制定完善安全生产规章制度和操作规程,开展好安全教育培训。在开展工作中要排查、评估维过程安全风险,加强隐患排查治理闭环管理,构建风险分级管理和隐患排查治理双重预防体系,坚决杜绝松懈麻痹思想。健全明确《污染源自动监控系统运营维护协议》中双方安全监管职责,着力解决运维期间安全生产监管盲区问题,坚决遏制事故发生;二是按照安全生产精细化管理要求,严格落实企业“五落实五到位”的安全生产责任体系,切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工,切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)大力加强教育培训,提高从业人员安全意识和能力。严格执行“三级”安全教育培训制度,主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。必须对从业人员进行专门培训,并经过考试合格,让从业人员了解安全技术特点,掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动,学习有关法律法规、岗位操作规程,开展应急演练,切实增强安全意识,提高操作技能,提升应急处置能力。加强各项管理规定和制度的学习培训,进一步明确各级人员安全职责,建立安全职责监管制度。

(三)针对高处作业等特殊作业安全管理失控现象,企业要提高对开展高处作业等特殊作业过程风险的辨识,严格按照《高处作业分级》(GB/T3608-2008、《高处作业许可管理》要求,修订完善本单位《高处作业管理制度》等特殊作业管理制度,强化风险辨识和管控,严格程序确认和作业许可审批,加强现场监督,确保各项规定执行落实到位。

(四)强化对“三违”现象的管理,严禁违章指挥和违章作业,对有令不行、有禁不止的恶劣行为,要将其当作安全事件或未遂事故进行管理。尤其是特殊作业的安全管理,要层层落实“实名制”管理责任。维修检修期间,要选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业,加强风险识别和风险评价管理,使风险受控、可控,避免事故发生。

(五)加强行业监管,提升安全生产水平。针对吉林省富诚科技有限公司在没有健全安全生产责任制、没有健全安全生产管理制度、没有组织企业员工开展安全培训等不具备安全生产条件下开展安全作业,建议由行管部门责令其停业整改,督促其落实整改措施,完善安全生产条件,提升安全生产水平;同时针对松原市供热公司江南供热处十号站脱硫塔监测点的安全通道要限期整改,加强安全防护措施,供热公司要认真汲取此次事故教训,举一反三,在公司开展一次系统全面的安全隐患大排查,要制定隐患排查实施方案,将责任落实到人,实现无盲区、无死角。全覆盖,务必将各类隐患消灭在萌芽状态,创造安全生产环境。

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